2016年7月16日下午14時45分許，廣州市勤藝建筑工程有限公司在越秀區中山四路319號（玉鳴軒商廈6樓天面）拆除冷卻塔鐵棚架的過程中，該公司的法定代表人吳某藝不慎從冷卻塔隔音鐵棚架上（高約4米）墜落到6樓天面受傷，后被送到廣東省人民醫院搶救，7月22日，吳某藝經搶救無效死亡。事故發生后，區委、區政府領導十分重視，根據國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）及市政府《廣州市生產安全事故報告和調查處理規定》（穗府辦〔2013〕5號）的規定，成立由區政府辦、區監察局、區人社局、區建設水務局、區安監局、區公安分局、區總工會、大塘街道辦事處，并邀請區檢察院參加的事故調查組。事故調查組經調查取證，現已查明了事故發生原因，提出了處理意見及防范措施，形成調查報告。

一、企業基本情況

（一）建設單位：廣州市城市復建有限公司（下稱“復建公司”），地址：廣州市越秀區中山四路228號10樓，法定代表人：申某，單位類型：有限公司（法人獨資）。

（二）施工單位：廣州市勤藝建筑工程有限公司（下稱“勤藝公司”），注冊日期為2016年03月25日，統一社會信用代碼為91440106MA59C7某C7A，住所：廣州市天河區花城大道55號之一135房，法定代表人：吳某藝，公司類型：有限責任公司（自然人獨資），資質范圍：機電設備安裝工程專業承包貳級、消防設施工程專業承包貳級、電子智能化工程專業承包貳級、建筑裝修裝飾工程專業承包叁級、城市幾照明工程專業承包叁級，有效期至：2019年03月25日。

（三）項目的基本情況：

玉鳴軒商廈天面冷卻塔隔音圍蔽拆除施工項目地點位于廣州市越秀區中山四路319號玉鳴軒商廈6樓天面，工程主要內容：對玉鳴軒商廈6樓天面冷卻塔110平方隔音圍蔽的石膏板及鐵架進行拆除，該施工項目的合同金額為35487元。

該項目的委托方為復建公司，承包方為勤藝公司，并于2016年6月11日簽訂了《玉鳴軒商廈天面冷卻塔隔音圍蔽拆除施工項目委托合同》，并簽訂了《施工安全生產協議書》作為主合同附件。2016年7月15日，雙方簽訂了《玉鳴軒商廈天面冷卻塔隔音圍蔽拆除施工項目補充協議》。

目前，玉鳴軒商廈天面冷卻塔隔音圍蔽拆除施工項目處于停工階段。

二、事故類別：高處墜落

三、事故性質：生產安全事故

四、事故級別:一般事故

五、傷亡人員基本信息：

吳某藝（死者），男，漢族，1987年8月18日出生，身份證號碼為：44090219870818XXXX，身份證地址為：廣東省茂名市茂南區鰲頭鎮彰教山文明村。

六、本次事故損失工作總數：6000工作日

七、本次事故經濟損失：約90萬元

八、事故現場勘驗情況

（一）事故發生地點：廣州市越秀區中山四路319號玉鳴軒商廈六樓（頂樓）冷卻塔鐵架棚內的天面。

（二）現場勘查情況

1.玉鳴軒商廈包括負一層、地上五層，屬于綜合性商業建筑，商廈的空調機冷卻塔安裝在天面；

2.玉鳴軒商廈6樓天面現場有2個空調冷卻塔及出風口，冷卻塔周邊有隔音圍蔽，采用小型槽鋼焊接了一個鐵架棚，鐵架棚上鋪石膏板；

3.鐵架棚上的石膏板有2個開口及3個塌陷口；

4.鐵架棚上的石膏板上部無任何防護措施（如加木板覆蓋）；

5.鐵架棚的一處上梯的橫擔已經脫落，鐵架焊接位置銹蝕較為嚴重；

6.事故現場有安全帶；

7.鐵架棚上的石膏板底距天面的地面為4米；

8.現場缺少安全標識（如：防止觸電、高處墜落等）。

九、事故經過及搶救、善后情況

（一）事故詳細經過

2016年5月18日，復建公司收到廣州玉鳴軒物業管理有限公司《關于大廈天面冷卻塔圍蔽松脫跌落事宜》的工作聯系函，來函反映大廈天面冷卻塔圍蔽由于長期暴露風雨腐蝕的原因，其原結構中的安迪板及鋼結構已出現嚴重的損毀，部分結構出現隨時松脫掉落并危及地下行人安全的情況。復建公司收到此函后，經研究決定同意對隔音設施進行整體拆除。

6月11日，復建公司與勤藝公司簽訂了《玉鳴軒商廈天面冷卻塔隔音圍蔽拆除施工合同》及《施工安全生產協議書》。6月28日，勤藝公司安排梁某新等施工人員進場進行冷卻塔鐵架棚的石膏板拆除工作，在施工期間復建公司安全辦工作人員對施工現場進行安全檢查，聽取了吳某藝的拆除方案后，認為存在安全隱患，提出勤藝公司暫停施工，要做好拆除排柵圍蔽等安全生產措施以確保施工安全，要求勤藝公司重新做好此次項目的方案以及相關新增費用報復建公司審批后方可施工。7月上旬，勤藝公司將新的拆除方案報送復建公司，并通過了復建公司審批同意，7月14日，勤藝公司安排梁某新、倪某生等施工人員進場進行施工作業，7月15日，雙方簽訂了《玉鳴軒商廈天面冷卻塔隔音圍蔽拆除施工項目補充協議》。

7月16日上午9時許，勤藝公司的施工人員倪某生、梁某新等5人在玉鳴軒商廈6樓拆除冷卻塔的石膏板和做安全防護圍蔽，當天上午吳某藝（死者）到了施工現場（未參加施工作業），中午吃完午飯后，施工人員停工休息，當時吳某藝（死者）也在5樓的樓亭轉角處休息。

下午14時許，倪某生和其他6名施工人員到6樓平臺繼續施工，包括2人燒焊、2人做圍蔽、3人在冷卻塔的圍墻邊上拆除石膏板和舊鐵絲網，開工前吳某藝（死者）正在午休。14時30分許，吳某藝午休后到了冷卻塔施工作業現場，獨自一人，未佩戴安全帽的情況下，由六樓天面的平臺爬梯上到了距離天面4米高的冷卻塔鐵架棚架上，系上安全帶（未按標準系掛安全帶，安全帶過長），14時45分許，吳某藝雙腳踩在已殘舊石膏板上察看下一步如何作業，因石膏板不能承受吳某藝的個人體重，剎那間，吳某藝由高4米處的鐵架棚墜落至6樓的天面。有個工友發現了吳某藝摔下來了，叫了一聲，有人摔下來了，梁某新聽到有人叫后，并大聲叫另一個施工工人倪某生過來，梁某新第一個跑到吳某藝摔下來的地方，看見吳某藝的頭部倒在了PPR管子上面，身上系帶著安全帶，沒有戴安全帽，就馬上過去扶吳某藝，發現吳某藝沒有外傷，沒有流血，用手摸了一下頭，發現起了個包，梁某新馬上跑到3樓的物業管理處，請他們幫忙打120，物業管理主管田燕拔打了120，梁某新跑到6樓的時候，倪某生已經將吳某藝從6樓背到5樓后，坐電梯到1樓，由于120救護車還未到達現場，于是倪某生坐的士將吳某藝送到廣東省人民醫院搶救。7月22日，吳某藝經搶救無效死亡。

（二）救援情況

事故發生后,越秀區安監局、大塘街道辦事處等相關單位接到報告后馬上趕赴現場，進行現場查勘，對相關見證人、作業人員、相關單位負責人員進行了調查，收集有關資料，并做好家屬的安撫工作。

（三）善后工作

事故發生單位勤藝公司，而墜亡者吳某藝是該公司的法定代表人，因吳某藝購買了工傷保險，現吳某藝的家屬正在辦理工傷保險賠償。

十、事故原因分析及事故性質認定

根據中華人民共和國國家標準《企業職工傷亡事故調查分析規則》（GB6442-86）的有關規定，對本次事故分析如下：

（一）事故分析

1.受傷部位：顱腦

2.受傷性質：沖擊傷

3.起因物：工作面（人站立面）

4.致害物：其他

5.傷害方式：由高處墜落平地

6.不安全行為：操作錯誤、忽視安全、忽視警告；無安全保護裝置；未佩戴安全帽

7.不安全狀態：攀、站立位置為不安全位置

（二）事故原因

1.直接原因

吳某藝（死者）安全意識淡薄，未按標準系掛安全帶，未佩戴安全帽，在無安全保障的情況下，爬上高4米處的冷卻塔鐵架棚的臺面上，踩到殘舊易碎的石膏板時不慎墜落到6樓平臺鐵架棚內，導致事故的發生。

2.間接原因

（1）勤藝公司的法定代表人吳某藝安全意識淡薄，對施工項目的危險性認識不足，未進行危險性分析，并采取針對性的預防措施，未認真落實安全隱患排查并及時消除安全隱患。

（2）勤藝公司未建立健全安全管理制度，未對員工進行三級安全教育和技術交底，未保證進入施工現場人員具備必要的安全知識和安全意識的情況下進行作業。

3.主要原因

吳某藝（死者）安全意識淡薄，未按標準系掛安全帶，未佩戴安全帽，在無安全保障的情況下，爬上高4米處的冷卻塔鐵架棚的殘舊易碎的石膏板臺面上墜落到平臺；勤藝公司未建立健全安全管理制度，對施工項目未認真落實安全隱患排查并及時消除安全隱患。

（三）事故性質認定

事故性質認定：本次事故為生產安全責任事故。

十一、預防事故重復發生的措施

針對本次事故，責成勤藝公司采取如下整改措施：

（一）按照“四不放過”的原則，勤藝公司應對施工人員進行“舉一反三”的安全警示教育，吸取事故教訓，切實提高企業安全生產管理水平，防范類似事故發生。

（二）施工現場加強安全隱患的排查，并采取針對性的預防措施；在易脆斷的石膏板面上作業時，踩踏部位一定要覆蓋固定的木板后方可作業。

（三）加強施工現場安全管理：指派專人負責現場監督，非施工人員未經允許不得進入施工現場；施工單位負責人發現違章作業，必須及時制止；施工單位負責人要督促、檢查員工對安全帽、安全帶、手套、工作服等個人防護用品的使用情況。

（四）加強安全教育培訓，充分識別危險因素，從事施工作業的員工必須接受安全教育和安全交底后才能作業。施工單位負責人與所有施工人員簽訂勞動合同，從事施工作業的新員工必須接受三級安全教育和安全交底，并經考核合格后才能上崗作業。

（五）施工單位應建立健全本單位的安全生產責任制、安全生產規章制度、應急預案；保證員工熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，督促員工嚴格執行安全生產規章制度和安全操作規程，落實安全生產責任制度。

十二、事故責任單位和個人的處理建議

本次事故釀成了血的教訓，造成了無法挽回的損失，在事故單位和社會上造成了不良的影響。為了懲戒事故責任者，警示他人，防止類似事故的再次發生，根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規規定，對本次事故的責任單位和責任人作出如下處理建議：

(一）施工單位勤藝公司對施工項目的危險性認識不足，未進行危險性分析，并采取針對性的預防措施，未認真落實安全隱患排查并及時消除安全隱患，對事故發生負有責任。根據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條：“發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款；”，由區安監局對勤藝公司處以25萬元罰款。

(二）勤藝公司的法定代表人吳某藝，作為此項目施工單位的主要負責人，未能依法履行安全生產管理職責，對事故發生負有責任。根據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條:“生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款；”，鑒于當事人已經死亡，免于處罰。