2017年2月20日下午14時20分許，在我區小北路大石街20號502房安裝不銹鋼防盜網的過程中發生一起高處墜落事故，導致一名安裝工人死亡。事故發生后，區委、區政府領導十分重視，根據國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）及市政府《廣州市生產安全事故報告和調查處理規定》（穗府辦〔2013〕5號）的規定，成立由區政府辦、區監察局、區人社局、區建設水務局、區安監局、區公安分局、區總工會、洪橋街道辦事處，并邀請區檢察院參加的事故調查組。事故調查組經調查取證，現已查明了事故發生原因，提出了處理意見及防范措施，形成調查報告。

一、企業基本情況

（一）委托方：

李某凡、葉某雄，越秀區大石街20號502房產權人，兩人是夫妻關系；葉某林是葉某雄的父親。

（二）施工方：

廣州市越秀區守信裝飾工程部（個體工商戶，下稱“守信裝飾工程部”），營業執照注冊號：440104600574343，注冊日期為2004年2月20日，經營場所為廣州市越秀區應元路三眼井上街30號106房，組成形式為個人經營，注冊經營者為蔡某舉，個人經營的投資人、實際經營者為胡某展（男，身份證號碼：430421196410193XXX），經營范圍為建筑裝飾和其他建筑業。

（三）其他相關人員：

1.盧某忠，男，49歲，身份證號碼：432325196811014XXX，與胡某展相識多年，四處承接不銹鋼防盜網和鋁合金窗訂做、安裝等。

2.馮某，男，27歲，身份證號碼：430722199003105XXX，是盧某忠女婿，現住址：廣州市海珠區石榴崗路臺涌商業街北B14號，該人雇請胡某凱在越秀區小北路大石街20號502房安裝不銹鋼防盜網和鋁合金門窗。

3.盧某，男，19歲，身份證號碼：430922199805284XXX，是盧某忠兒子，在校學生，負責現場看管材料，未參與現場的不銹鋼防盜網和鋁合金門窗安裝工作。

（四）基本概況：

胡某展是“守信裝飾工程部”個人經營的投資人、實際經營者，租用應元路三眼井上街30號106房的檔口進行裝修裝飾經營活動。2004年，蔡某舉在胡某展相鄰檔口（兩相鄰檔口同屬106房）經營裁縫生意，并于當年2月20日在越秀區工商行政局注冊登記了名為“源彩裁縫店”的個體工商營業執照，以此營業執照經營至2007年底。其后，根據國家相關規定，胡某展因為所租用檔口是“住改商”檔口而無法進行工商登記，因而，在106房房東吳某萍和胡某展的請求下，蔡某舉2007年底搬離前未注銷個體工商營業執照，而是轉交給胡某展用來開展經營活動。2014年7月1日，胡某展將該營業執照更名為“廣州越秀區守信裝飾工程部”，并變更經營范圍為建筑裝飾和其他建筑業。

2017年1月8日，小北路大石街20號502房業主葉某雄、李某凡在葉某林的聯系下，與守信裝飾工程部胡某展就502房的裝修裝飾項目簽訂了裝修協議并在協議首頁簽名，裝修款項共計7.2152萬元（不含“不銹鋼防盜網、鋁合金窗戶以及雨蓬”款項）。其后，業主需要安裝不銹鋼防盜網、鋁合金窗戶以及雨蓬，胡某展將訂做、安裝“不銹鋼防盜網、鋁窗、雨蓬”交由相識多年的盧某忠來負責。盧某忠、馮某等人將“不銹鋼防盜網、鋁合金窗戶以及雨蓬”訂制完成后，2月20日，盧某忠、馮某以及胡某凱到大石街20號502房進行安裝作業。

二、事故類別：高處墜落

三、事故性質：生產安全事故

四、事故級別: 一般事故

五、傷亡人員基本信息：

胡某凱（死者），男，漢族，1990年2月4日出生，身份證號碼：430922199002043XXX，身份證住址：湖南省桃江縣三堂街鎮龍家塅村胡家灣村民組，現住址：廣州市海珠區赤崗新村牌坊富文西路五巷5號4樓。

六、本次事故損失工作總數：6000工作日

七、本次事故經濟損失：約50萬元

八、事故現場勘驗情況

（一）事故發生地點：廣州市越秀區小北路大石街20號502房。

（二）現場勘查情況

1.房內樓層層高2.8m，衛生間窗臺距離地面高度13m。衛生間凈面積約3㎡，已拆除舊窗和防盜網的衛生間窗臺下沿距502房樓面0.98m，上沿到衛生間頂部，衛生間窗臺高1.5m，寬0.63m。

2.廚房與衛生間相鄰，廚房凈面積約3.6㎡，已拆除舊窗和防盜網的廚房窗臺下沿距502房樓面0.98m，上沿到廚房頂部，廚房窗臺高1.5m，寬1.13m。

3.房內現場遺留有一張自制簡易木凳在廚房窗臺前，凳長0.95m，凳高0.67m，另有一卷吊拉防盜網所用的繩索，一條安全帶，以及手電鉆等部分裝修工具。

4.與死者一起墜落的是定制的衛生間不銹鋼防盜網，外飄式，防盜網高2m，寬1.26m，飄出部分長0.5m。

九、事故經過及搶救、善后情況

（一）事故詳細經過

2017年1月8日，小北路大石街20號502房業主李某凡、葉某雄在葉某林的聯系下，與守信裝飾工程部胡某展就502房的裝修裝飾項目簽訂了裝修協議（不含訂做安裝“不銹鋼防盜網、鋁合金窗戶以及雨蓬”），并于2月11日預付裝修款7000元，于2月12日預付裝修材料款10000元，并由守信裝飾工程部開具了相應的收款收據，并加蓋“廣州市越秀區守信裝修部”公章。

其后，業主需要安裝不銹鋼防盜網、鋁合金窗戶以及雨蓬，胡某展就將訂做、安裝“不銹鋼防盜網、鋁窗、雨蓬”交由相識多年的盧某忠來負責，2月14日，胡某展聯系盧某忠和葉某林后，3人一起到502房丈量窗戶的尺寸，其后到守信裝飾工程部檔口議定價格后，葉某林將3000元定金交與胡某展，胡某展當即將此款項交與盧某忠，守信裝飾工程部并出具內容為“大石街20號502房訂做防盜網、鋁窗、雨蓬，總價9790元，預收定金3000元”的收據，并加蓋“廣州市越秀區守信裝修部”公章，署名經手人：盧某忠。

盧某忠將訂做防盜網、鋁合金窗戶以及雨蓬交由女婿馮某來負責，訂做完成后，請胡某凱來在2月20日到大石街20號502房協助安裝，并約定按防盜網安裝面積計算報酬，20元/平方米，總工程量約30平方米。

2月20日，盧某忠、馮某、胡某凱、盧某于7時許到達大石街20號502房，并于8時左右開始工作，上午安裝了客廳的防盜網、鋁合金窗。午飯后，于14時許，馮某、胡某凱等人開始安裝廚房位置的不銹鋼防盜網，先從1樓把不銹鋼防盜網一層一層地抬到5樓的客廳，再把防盜網抬到廚房位置的外面，放在外面四樓窗戶上邊的水泥板，隨后，馮某站在廚房靠窗臺的木凳上，胡某凱在未系安全帶情況下爬上已拆除舊窗和防盜網的衛生間窗臺上，準備安裝新的不銹鋼防盜網，胡某凱右手扶著衛生間的墻內側，左手抓著防盜網，馮某則站在廚房的木凳上協助固定防盜網的另一側。14時20分許，胡某凱在安裝不銹鋼防盜網時，重心失去平衡，與防盜網一起由窗臺處（距地面13m）墜落地面。正在協同作業的馮某立即跑下樓，撥打120和110報警。14時30分左右，救護車抵達現場，胡某凱經現場搶救無效死亡，導致死亡的直接原因是高處墜落，致重型顱腦損傷。事故發生后，該項裝修裝飾工作已暫停。

（二）救援情況

事故發生后,越秀區安監局、洪橋派出所、洪橋街道辦事處等相關單位接到報告后馬上趕赴現場，進行現場查勘，對相關見證人、作業人員、相關單位負責人員進行了調查，收集有關資料，并做好家屬的安撫工作，并責成守信裝飾工程部等相關單位和個人做好事故善后處理工作。

（三）善后工作

守信裝飾工程部胡某展、盧某忠以及502房業主三方積極配合完成善后工作，于3月23日與死者家屬等達成了賠償協議，并已將賠償金交到家屬方。

十、事故原因分析及事故性質認定

根據中華人民共和國國家標準《企業職工傷亡事故調查分析規則》（GB6442-86）的有關規定，對本次事故分析如下：

（一）事故分析

1.受傷部位：顱腦、胸部

2.受傷性質：沖擊傷

3.起因物：工作面（人站立面）

4.致害物：工作面（人站立面）

5.傷害方式：由高處墜落平地

6.不安全行為：操作錯誤、忽視安全、忽視警告；未佩戴安全帶；未戴安全帽；其他

7.不安全狀態：無個人防護用品、用具

（二）事故原因

1.直接原因

胡某凱（死者）安全意識淡薄，忽視國家規定高處作業必須佩戴安全帶、安全帽的安全要求，違章作業，在502房窗口臨邊安裝不銹鋼防盜網的過程中，因重心失去平衡，不慎從5樓墜落到地面上，導致事故的發生。

2.間接原因

（1）守信裝飾工程部未落實企業主體責任，未按規定建立、健全本單位安全生產制度。

（2）守信裝飾工程部未與相關人員簽訂勞務合同或承包合同，未明確安全生產的管理協議職責，未能保證安全生產所必需的資金投入，未對從業人員進行安全生產教育和培訓及建立安全生產教育和培訓檔案。

（3）守信裝飾工程部對施工作業現場監管不到位，未認真落實安全隱患排查并及時消除安全隱患，未及時督促、檢查作業現場的安全生產工作，未及時制止違規施工人員進行危險作業。

（三）事故性質認定

事故性質認定：本次事故為生產安全責任事故。

十一、預防事故重復發生的措施

針對本次事故，責成守信裝飾工程部采取如下整改措施：

（一）應依照《安全生產法》規定保證本單位的安全生產所必需的資金投入，并保證本單位安全生產投入的有效實施，使本單位具備安全生產條件。

（二）建立、健全本單位安全生產責任制，按照“四不放過”的原則，吸取事故教訓，應對施工人員進行“舉一反三”的安全警示教育，建立學習培訓記錄。

（三）切實提高單位的安全生產管理水平，應對施工現場加強管理，督促、檢查施工作業人員對安全帽、安全帶、手套、口罩、工作服等個人防護用品的使用情況，督促施工作業人員嚴格執行安全生產規章制度和安全操作規程，及時發現并糾正施工作業人員的違規作業行為，防范事故發生。

十二、事故相關責任人的處理建議

本次事故釀成了血的教訓，造成了無法挽回的損失，在事故單位和社會上造成了不良的影響。為了懲戒事故責任者，警示他人，防止類似事故的再次發生，根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》、《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》等法律法規規定，對本次事故相關的責任人作出如下處理建議：

（一）胡某凱（死者）安全意識淡薄，忽視國家規定高處作業必須佩戴安全帶、安全帽的安全要求，違章作業，在502房窗口臨邊安裝不銹鋼防盜網作業時，在未使用安全帶的情況下，不慎發生高處墜落事故，對事故的發生負有直接責任，鑒其已經死亡，不予追究。

（二）守信裝飾工程部的個人經營的投資人、實際經營者胡某展未認真落實安全生產主體責任，未能保證安全生產所必需的資金投入，對作業現場監管不到位，對事故發生負有責任；根據《中華人民共和國安全生產法》第九十條、《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》（國家安全生產監督管理總局第77號令）第十九條：“個人經營的投資人未依照《安全生產法》的規定保證安全生產所必需的資金投入，致使生產經營單位不具備安全生產條件，導致發生生產安全事故的，依照下列規定對個人經營的投資人處以罰款：（一）發生一般事故的，處2萬元以上5萬元以下的罰款；”由區安監局對胡某展（守信裝飾工程部）處以2.2萬元罰款。