2018年4月14日16時50分許，一名工人在盤福路7號6樓進行清洗空調時發生高處墜落事故，后送至廣州市第一人民醫院搶救，于當晚22時10分許搶救無效死亡。事故發生后，區委、區政府領導十分重視，根據國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）規定，成立由區政府辦、區人社局、區教育局、區建設水務局、區安監局、區公安分局、區總工會、六榕街辦事處組成，并邀請區監察委、區檢察院參加的事故調查組。事故調查組經調查取證，現已查明了事故發生原因，提出了處理意見及防范措施，形成調查報告。

一、項目基本情況

（一）建設方：

廣州市越秀區東風西路小學，統一社會信用代碼：124401044553647836，住所：廣州市越秀區東風西路265號，法人代表：鄧某明，宗旨和業務范圍：履行《義務教育法》規定的各項職責，依法保障適齡兒童、少年接受義務教育的權利，經費來源：財政補助一類，開辦資金：4323萬元，舉辦單位：廣州市越秀區教育局。

（二）施工作業人員：

朱某黨，男，50歲，身份證號碼：4418211968121412XX，身份證住址：廣東省佛岡縣逕頭鎮逕頭村委會中心壩村，工作單位：無，職務：無。

（三）相關單位：

廣州市凱亞冷氣設備工程有限公司（下簡“凱亞公司”，統一社會信用代碼：914401035639971072，類型：有限責任公司（自然人獨資），住所：廣州市越秀區東川路東成南街25號自編1樓，法定代表人：鄧某華，注冊資本：叁萬元整，經營范圍：建筑安裝業。

（四）基本概況：

東風西路小學（盤福校區）為保證學生的健康，按照往常慣例在進入夏季使用空調前，會對學校教學樓空調進行檢查，維保以及對空調室外機進行清洗。

自2014年起到2017年12月，由東風西路小學辦公室副主任趙某松負責聯系安排教學樓空調室外機清洗工作。2015年起，趙某松開始直接聯系朱某黨到校進行空調維修保養（清洗）工作。朱某黨及其工友每次在該校完成空調維修保養（清洗）后，均由學校值班人員確認并列出當日工作量，由朱某黨將工單交學校后勤主管簽名確認，再由朱某黨到廣州市凱亞冷氣設備工程有限公司列出清單并開具發票，由朱某黨交予學校后勤主管確認匯總后，由學校財務將賬款匯給凱亞公司，再由凱亞公司提取現金給朱某黨。2017年3月份，學校對空調維修保養項目邀標競價，由廣州市白云區石井廣美電器維修部以及凱亞公司投標報價，以凱亞公司報價較低，學校便繼續聯系朱某黨個人到校進行空調維修保養（清洗），但未與凱亞公司簽訂空調維修保養（清洗）服務的相關協議或合同等法律文書。

朱某黨并非凱亞公司正式員工，未曾與凱亞公司簽訂勞動合同。2017年12月31日前，凱亞公司為珠海格力電器股份有限公司（以下簡稱“格力公司”）的特約技術服務單位，凱亞公司接到格力公司派單后，通過格力公司售后系統派單給不同安裝維修師傅（包括朱某黨）上門進行相應的維修等服務。根據格力公司要求，朱某黨通過凱亞公司購買了團體意外傷害保險，保險費用由朱某黨本人出資，保險期間自2017年6月28日至2018年6月27日止。2017年12月31日，凱亞公司與格力公司的合同期滿，并不再續簽合同。2018年1月1日起，凱亞公司不再對外承接空調維修保養（清洗）業務，也不再派單給朱某黨。朱某黨到東風西路小學進行空調維修保養（清洗）均非格力公司或凱亞公司派單。

2018年4月14日，朱某黨到東風西路小學（盤福校區）進行空調維修保養（清洗）工作也并非凱亞公司派單。

二、事故類別：高處墜落

三、事故性質：生產安全事故

四、事故級別: 一般事故

五、傷亡人員基本信息：

朱某黨（死亡）：男，漢族，1968年12月14日，身份證號碼：4418211968121412XX，身份證住址：廣東省佛岡縣逕頭鎮逕頭村委會中心壩村。

六、本次事故損失工作日總數：6000工作日

七、本次事故經濟損失：約100萬元

八、事故現場勘驗情況

（一）事故發生地點：廣州市越秀區盤福路7號（東風西路小學盤福校區）六樓601教室室外平臺。

（二）現場勘查情況

1、廣州市越秀區盤福路7號東風西路小學盤福校區教學樓大致呈“一”字型，教學樓六樓601教室窗戶外有室外平臺（寬0.41米、長6米），平臺下面放置空調室外機。

2、601教室有兩個窗戶，每個窗戶均設有不銹鋼空心防護用欄桿（高約1.2米），現場有一個窗戶的一通不銹鋼空心管被拆開，可見室外平臺上有腳印。

3、601教室現場放置有手推式平板車一輛，車上有半桶水、安全繩、清洗用電機。

4、601教室空調室外機處懸掛有水槍一只。

5、在事故現場學校保安室上方的遮雨棚有兩塊玻璃被砸破，保安室前面的花池植物被砸亂。

九、事故經過及搶救、善后情況

（一）事故詳細經過

2018年4月13日中午，趙某松聯系（通過微信語音和電話的方式）朱某黨讓其安排時間到東風西路小學盤福校區進行空調維修保養（清洗并檢測空調）。當晚21時許，朱某黨回復趙某松告知其14日（周六）中午到校。趙某松于當天（13日）電話通知次日值班的保安隊長李某資，告知其朱某黨周六到校進行空調維修保養。

4月14日下午14時35分左右，朱某黨一人（往常有2-3人）騎電動單車攜帶安全帶、安全繩和高壓清洗機，到盤福路7號東風西路小學盤福校區。李某資詢問朱某黨獨自前來的原因，朱某黨說自己所請的人沒有時間過來。通過來訪登記后，朱某黨獨自一人到教學樓6樓做清洗空調室外機準備工作。學校向朱某黨提供清洗所需的大水桶和手推車。15時左右，朱某黨獨自從教學樓6樓逐層往下開始由洗手間向教室方向清洗每間教室空調室外機。15點30分左右，開始刮風下雨，16時雨勢風勢變大，朱某黨未停止空調室外機清洗工作。

學校教學樓6樓總共有12臺空調室外機，在完成6樓其它教室空調室外機清洗工作后，朱某黨將載有高壓清洗機、大水桶和安全繩的手推車移至601教室。601教室放置空調室外機一側墻面有2扇窗戶，空調室外機位于近校門一側窗戶（下稱“窗戶1”）外平臺下方百葉窗內。朱某黨從601教室窗戶1處將清洗所需水槍懸掛于空調室外機所在位置的百葉窗外，并拆去窗戶1同側墻面的另一扇窗戶（下稱“窗戶2”）的一通不銹鋼空心管，以此為外出清洗空調室外機的出口。隨后，身穿安全帶的朱某黨從窗戶2出口爬出，手扶窗戶不銹鋼空心管，腳踩于窗戶外平臺（寬0.41米、長6米）上走向窗戶1，以便清洗窗戶1平臺下方百葉窗內的空調室外機。在平臺上行走的過程中，身穿安全帶的朱某黨并未將安全帶系到防護用的不銹鋼空心管上。16時50左右，天氣依然刮風下雨，朱某黨從窗戶2走到窗戶1位置，到達所需清洗空調室外機上方的平臺處，因平臺濕滑，朱某黨在未系好安全帶的前提下，腳底打滑，身體失衡，不慎從6樓墜落到學校保安室上方遮雨棚處，再彈落到保安室前花基上，發生高處墜落事故。

在學校保安室內的李某資聽到一聲“砰”的撞擊聲后，立即跑出保安室，看到身穿安全帶的朱某黨墜落在花基上不能言語尚且能動，隨即撥打120，并電話報告趙某松。由于正在下雨，李某資將朱某黨抱至校門口遮雨棚下方等待120救護車的到來，隨后發現朱某黨鼻孔出血。17時10分許，救護車到場，將朱某黨送至廣州市第一人民醫院搶救。當晚22時10分許，朱某黨經搶救無效死亡。

（二）救援情況

事故發生后,越秀區安監局、六榕街派出所、六榕街道辦事處等相關單位接到報告后馬上趕赴現場，進行現場查勘，對相關見證人、作業人員、相關單位負責人員進行了調查，收集有關資料，并做好家屬的安撫工作，并責成東風西路小學、凱亞公司等相關單位和個人做好事故善后處理工作。

（三）善后工作

東風西路小學積極配合完成善后工作，于5月24日與死者家屬等達成了賠償協議，并已將賠償金交到家屬方。

十、事故原因分析及事故性質認定

（一）事故原因

1、直接原因

朱某黨（死者）安全意識淡薄，在進行空調室外機清洗時，違反操作規程、高空作業管理規定，冒險作業，在天氣刮風下雨的情況下，獨自一人從事高空作業，由于作業場所濕滑、在未系好安全帶的前提下進行清洗空調的過程中因腳底打滑，身體失衡，不慎從6樓墜落至地面，發生高處墜落事故。

2、間接原因

（1）東風西路小學對朱某黨清洗空調（高空作業）安全監管不到位、未派專人進行監護，未能及時檢查作業現場的安全生產工作，在惡劣天氣的情況下，未及時制止其高空作業行為。

（2）東風西路小學的安全管理制度不完善。雖已建立安全生產管理制度、設立安全生產管理機構并配備安全生產管理人員，但未制定臨時雇傭人員管理制度或工程項目發包制度。

（二）事故性質認定

事故性質認定：本次事故為生產安全責任事故。

十一、預防事故重復發生的措施

針對本次事故，責成東風西路小學采取如下整改措施：

1、按照“四不放過”的原則，對校方所有教職工人員進行“舉一反三”的安全警示教育，吸取事故教訓，切實提高單位的安全生產管理水平，防范類似事故發生。

2、應建立、健全本單位安全生產責任制；建立臨時聘用人員的各項管理規章制度；組織制定和完善本單位安全生產規章制度和操作規程；組織制定并實施安全生產教育和培訓計劃，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；組織制定并實施本單位的生產安全事故應急救援預案。

3、應對施工現場的作業人員做好三級安全教育和安全交底工作，并做有記錄。應加強對施工現場的安全管理，及時發現并糾正施工作業人員的違規作業行為，督促施工作業人員嚴格執行安全生產規章制度和安全操作規程，落實安全生產責任制度。為從業人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品，并監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用。

4、根據行業特點，學校應當將空調維修保養（清洗）項目發包給具有相應資質等級的施工單位。

十二、事故相關單位和相關責任人的處理建議

本次事故釀成了血的教訓，造成了無法挽回的損失，在事故單位和社會上造成了不良的影響。為了懲戒事故責任者，警示他人，防止類似事故的再次發生，根據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規規定，對本次事故發生單位以及相關責任人作出如下處理建議：

（一）朱某黨（死者）安全意識淡薄，在進行空調室外機清洗時，違反操作規程、高空作業管理規定，冒險作業，在天氣刮風下雨的情況下，獨自一人從事高空作業，由于作業場所濕滑、在未系好安全帶的前提下進行清洗空調的過程中因腳底打滑，身體失衡，不慎從6樓墜落至地面，導致高處墜落事故發生，對事故的發生負有直接責任，鑒其已經死亡，不予追究。

（二）東風西路小學未認真落實安全生產主體責任，對作業現場監管不到位，未能及時制止施工作業人員違反操作規程進行施工作業，對事故發生負有責任；事故發生后，東風西路小學妥善處理好善后工作，同時積極配合生產安全事故調查；建議由區安監局根據《安全生產法》等相關法律法規對東風西路小學進行行政處罰。

（三）東風西路小學法人代表鄧某明，作為事故發生單位主要負責人，未能依法履行安全生產管理職責，對此起事故負有責任；建議由區安監局根據《安全生產法》等法律法規對東風西路小學法人代表鄧某明進行行政處罰。