2016年10月21日22時40分許,廣州炫音舞臺策劃有限公司的一名音響燈光安裝人員在越秀區北京路374號廣州大廈(四樓)越王臺會議廳進行調試舞臺燈光、音響設備過程中發生觸電事故,事故發生后,傷者被送至廣州市第一人民醫院搶救,后經搶救無效死亡。事故發生后,區委、區政府領導十分重視,根據國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)及市政府《廣州市生產安全事故報告和調查處理規定》(穗府辦〔2013〕5號)的規定,成立由區政府辦、區監察局、區人社局、區建設水務局、區安監局、區公安分局、區總工會、北京街道辦事處,并邀請區檢察院參加的事故調查組。事故調查組經調查取證,現已查明了事故發生原因,提出了處理意見及防范措施,形成調查報告。
一、相關企業基本情況和項目概況
(一)事故發生單位:廣州炫音舞臺策劃有限公司(下稱“炫音舞臺公司”)統一社會信用代碼:91440101355767745C,2015年08月24日成立,企業類型為有限責任公司(自然人投資或控股);經營場所為廣州市天河區岑村圣堂工業區3號4樓之一440房,法人代表為曾某春,經營范圍:音頻和視頻設備租賃;舞臺燈光、音響設備安裝服務;策劃創意服務;會議及展覽服務;藝(美)術創作服務;文化藝術咨詢服務;藝術表演場館管理服務;大型活動組織策劃服務(大型活動指晚會、運動會、慶典、藝術和模特大賽、藝術節、電影節及公益演出、展覽等,需專項審批的活動應在取得審批后方可經營)。
(二)事故相關單位
1.場地出租單位:廣州大廈有限公司(下簡“廣州大廈”),統一社會信用代碼:914401016184830081,1996年9月17日成立,企業類型為有限責任公司(臺港澳與境內合作);經營場所為廣州市越秀區北京路374號,法人代表為方某東,經營范圍:住宿業。
2.會議委托單位:北京百達維斯顧問有限公司,統一社會信用代碼:911101085695252316,2011年02月01日成立,企業類型為有限責任公司(自然人投資或控股);經營場所為北京市海淀區萬壽路乙15號院18號樓1202號(住宅),法人代表為劉某偉,經營范圍:經濟貿易咨詢;投資咨詢;企業策劃、設計;企業管理咨詢;市場調查;會議服務;承辦展覽展示活動;設計、制作、代理、發布廣告。
3.會議被委托單位:海南快思圖商務會展有限公司廣州分公司(下簡“快思圖公司”),統一社會信用代碼:91440113MA59BHEE4J,2016年01月22日成立,企業類型為有限責任公司(自然人投資或控股);經營場所為廣州市番禺區南村鎮新城區興業大道北側清華坊商業樓1號108,負責人為鄔某婉,經營范圍:廣告業。
4.會議布展涉及單位(LED大屏幕安裝單位):廣州飛立洋影音設備租賃有限公司(下簡“飛立洋公司”),注冊號:440126000027849,2006年05月31日成立,企業類型為有限責任公司(自然人投資或控股);經營場所為廣州市番禺區南村鎮新城區興業大道北側清華坊商業樓1號106、107,法人代表為鄔某婉,經營范圍:音頻和視頻設備租賃;燈光設備租賃。
(三)項目的基本情況:
北京百達維斯顧問有限公司租用廣州大廈四樓越王臺會議廳用于2016年10月22日召開全國高考大數據分析報告成果發布會,并于10月19日與廣州大廈有限公司簽訂了《會議接待協議書》,由廣州大廈負責提供會議場地,其服務主要內容:在4樓越王臺會議廳進行會議,有布場和提供課桌(150人使用)等內容,協議書規定會議日期為10月21日至10月22日共2天。廣州大廈4樓越王臺會議廳主要功能是各種團體組織召開會議、開設宴會。越王臺會議廳位于廣州大廈4樓樓層的東部,廳內面積約486m2,其中1/4為小舞臺,3/4為會場。
因召開報告成果發布會,要對會議現場進行布置,需要光燈、音響、LED大屏幕等設備,北京百達維斯顧問有限公司將該部分項目委托給快思圖公司承接,快思圖公司租了飛立洋公司的LED大屏幕,并由該公司提供安裝人員到現場負責安裝、調試;同時,快思圖公司于2016年10月18日與炫音舞臺公司簽訂了《燈光音響設備租賃合同》(合同編號:XY20161018),雙方明確權利義務,由炫音舞臺公司提供燈光音響設備(包括燈光音響設備使用、現場安裝、操作、配合及撤場等相關服務,協議明確了相關安全生產責任)。
21日晚上19時許,炫音舞臺公司等其他相關公司的工作人員進場開始布展、安裝、調試音響、燈光、LED大屏幕等相關設備。
二、事故類別:觸電
三、事故性質:生產安全事故
四、事故級別:一般事故
五、傷亡人員基本信息:
郭某友(死者),男,漢族,1976年12月7日出生,身份證號碼:4228021976120721XX,住址:湖北省利川市楊壩鎮大水龍村。
六、本次事故損失工作總數:6000工作日
七、本次事故經濟損失:約90萬元
八、事故現場勘驗情況
(一)事故發生地點:廣州市越秀區北京路374號廣州大廈四樓越王臺會議廳舞臺處。
(二)現場勘查情況
1.炫音舞臺公司的自帶電源箱的電源線未與廣州大廈的臨時用電箱連接地線;
2.炫音舞臺公司的自帶電源箱未安裝漏電保護裝置;
3.發生觸電事故的鋁支架正面寬度為40cm,高度為200cm;
4.廣州大廈四樓越王臺會議廳舞臺南邊的LED大屏幕高度為250cm,寬度為300cm;
5.舞臺中間的LED大屏幕與南邊的LED大屏幕的間距為90cm;
6.鋁支架的左邊與南邊LED屏幕的右邊之間的距離小于50cm;
7.事故發生后,經通電測量安裝燈光的鋁支架感應電壓達到75v;
九、事故經過及搶救、善后情況
(一)事故詳細經過
2016年10月21日晚上18時許,炫音舞臺公司的音響燈光與飛立洋公司的LED大屏幕等相關設備相繼搬到廣州大廈四樓的越王臺會議廳準備安裝調試作業,會議被委托單位快思圖公司在作業現場負責組織協調管理工作。
21日晚上19時許,因為炫音舞臺公司在另一個場地也有布展業務,臨時缺少電工,所以該公司的員工陳某壽臨時聘請日立電梯廣州自動扶梯有限公司電工曾某華到廣州大廈四樓越王臺會議廳承擔接線工作,在當晚接電源線之前,曾某華把電工證拍照后發給陳某壽交廣州大廈審核電工資質。
19時30分許,曾某華到達現場后和炫音舞臺公司的孫某進等人由越王臺會議廳把電源線拉到隔壁房的臨時用電箱,布好線后,曾某華開始接線,當接完三根火線、一根零線時,發現沒有地線的線時,就走到越王臺會議廳找到炫音舞臺公司的員工孫某進,要孫某進再提供一根接地線的線。孫某進聽后并在作業現場找了一圈,并未找到地線的線,就對曾某華說:“就這樣吧”。然后跟著曾某華到隔壁房的電源箱看了看后,在未接地線的情況下開了電閘,開始送電至炫音舞臺公司自帶的電源箱內,20時30分許,曾某華因有事離開了廣州大廈。
在曾某華接線的過程中由他一個人完成,廣州大廈、快思圖公司都未有工作人員對其接線的過程中進行監督,更未對線路進行檢查。
在炫音舞臺公司接好電源后,飛立洋公司的安裝工人也在現場進行安裝LED大屏幕工作,因LED大屏幕的功率較大,廣州大廈就安排要把臨時用電接到隔壁房的臨時用電箱內(與炫音舞臺公司同一臨時用電箱),20時許,飛立洋公司的電工操作人員李某開始從自帶的電源箱開始布線至臨時用電箱內,在廣州大廈的工作人員全程監督下,李某接好三根火線,一根零線,一根地線后,開始送電至飛立洋公司自帶電源箱。
炫音舞臺公司在安裝好音響燈光,由自帶電源箱通電各設備后,開始調試音響光燈設備,22時30分許,調試到舞臺鋁支架上的四盞燈光時,發現有幾盞燈不亮,一名安裝調試工人王某東
便走到鋁支架去拉一下燈光線,碰到了鋁支架,被電了一下,馬上退了回來,便直接跟炫音舞臺公司的項目負責人陳某壽反映鋁支架上有電,陳某壽和孫某進就馬上拿著電筆過去測了一下,證實了該鋁支架確實帶電,站在一邊的郭某友也拿著電筆上去檢查一下,發現確實有電,陳某壽便提醒郭某友說,那鋁支架有電,不要摸它。22時40分許,陳某壽和孫某進準備往自帶電源箱關掉電源開關進行檢查時,郭某友在沒有人安排的情況下,準備獨自走到鋁支架的后面拔掉燈光線的插頭過程中,被夾在鋁支架和臺上南邊的LED大屏幕中間(間距50cm以內),手和前胸貼在鋁支架,后背靠著LED大屏幕的金屬邊,雙手握拳、渾身發抖。陳某壽見狀馬上跑過去,用腳踢開鋁支架,與孫某進把郭某友拉出來放到舞臺上,馬上對其進行心跳復蘇,并叫項目總負責人左某幫忙一起做急救措施,現場其他工友打120。120救護車到場后將郭某友送去廣州市第一人民醫院進行搶救,后經搶救無效死亡。
(二)救援情況
事故發生后,越秀區安監局、北京街派出所、北京街道辦事處等相關單位接到報告后馬上趕赴現場,進行現場查勘,對相關見證人、作業人員、相關單位負責人員進行了調查,收集有關資料,并做好家屬的安撫工作,并責成炫音舞臺公司、快思圖公司等相關單位做好事故善后處理工作。
(三)善后工作
事故發生單位炫音舞臺公司對善后工作積極主動處理,于10月29日與死者家屬等達成了賠償協議。
十、事故原因分析及事故性質認定
根據中華人民共和國國家標準《企業職工傷亡事故調查分析規則》(GB6442-86)的有關規定,對本次事故分析如下:
(一)事故分析
1.受傷部位:手、胸部
2.受傷性質:電傷
3.起因物:電氣設備;工作面
4.致害物:照明設備
5.傷害方式:觸電
6.不安全行為:操作錯誤、忽視安全、忽視警告;忘記關閉設備
7.不安全狀態:未接地、無安全保險裝置、安全間距不夠
(二)事故原因
1.直接原因
炫音舞臺公司臨時用電電源線中未接地線,其接入的電源箱(自帶)現場未安裝漏電保護裝置,在通電的狀態下燈光設備會產生感應電(75v),導致與其相連的鋁支架也處于帶電狀態,帶電鋁支架與旁邊LED屏幕距離不超過50cm,郭某友(死者)安全意識淡薄,忽視警告,違章作業,在明知鋁支架帶電的情況下,自行穿過間距不超過50cm的位置,準備走到鋁支架后面拔掉燈光線插頭時,手、胸前貼著帶電的鋁支架,后背靠著LED大屏幕金屬邊,形成電回路的狀態,導致觸電事故的發生。
2.間接原因
(1)炫音舞臺公司對安裝作業現場安全監管不到位,未認真落實安全生產主體責任,未能及時檢查作業現場的安全生產工作,未認真落實安全隱患排查并及時消除安全隱患,并在作業現場未能及時制止和糾正員工違反操作規程進行接線行為(未接地線的情況下通電)。
(2)炫音舞臺公司未建立健全安全管理制度,對安全生產教育和培訓工作不到位,未對員工進行安全教育和其他安全培訓,未向郭某友等安裝工人告知作業場所和工作崗位存在的危險因素,未保證郭某友等安裝工人具備必要的安全知識和安全意識的情況下進行作業。
(3)快思圖公司在作業現場未盡到組織、協調、管理職責,未及時制止和糾正炫音舞臺公司的員工違反操作規程進行接線行為;未對臨時用電進行安全隱患排查并及時消除安全隱患。
(4)廣州大廈未嚴格執行安全生產管理制度,未做好臨時用電安全措施,在送電之前未做好檢查臨時用電箱的電源接線,未及時發現、制止炫音舞臺公司的電工違反操作規程(未接地線)的行為;未落實安全隱患排查并及時消除安全隱患。
(三)事故性質認定
事故性質認定:本次事故為生產安全責任事故。
十一、預防事故重復發生的措施
針對本次事故,責成相關單位采取如下整改措施:
(一)炫音舞臺公司
1.按照“四不放過”的原則,應對員工、特別是臨時聘請的員工進行“舉一反三”的安全警示教育,吸取事故教訓,切實提高企業安全生產管理水平,防范類似事故發生。
2.在電氣線路布線接線的過程中,應嚴格按照相關規程要求,嚴禁未接地線的前提下,通電進行調試音響、燈光等設備。
3.在自帶的電源箱必須設備漏電開關保護裝置。
4.在通電調試音響燈光設備前,必須對進行全面的安全檢查,查找事故隱患并立即進行整改,專人負責跟蹤落實。
5.應進一步加強員工安全生產教育和培訓工作,告知員工作業場所和工作崗位存在的危險因素,保證員工熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程,掌握本崗位的安全操作技能,督促員工嚴格執行安全生產規章制度和安全操作規程,落實安全生產責任制度。
(二)快思圖公司
1.通過該起觸電事故,對員工進行“舉一反三”的安全警示教育,吸取事故教訓,進一步加強員工安全生產教育,切實提高企業安全生產管理水平,并做好記錄。
2.在二個或二個以上生產經營單位同時作業時,要盡到組織、協調、管理的職責,并檢查作業場所的安全生產狀況,及時排查生產安全事故隱患并消除安全隱患,及時制止和糾正相關人員違反操作規程,冒險作業等行為。
(三)廣州大廈
1.應進一步加強員工安全生產教育,通過該起觸電事故,對全體員工進行“舉一反三”的安全警示教育,吸取事故教訓,查找安全生產隱患,切實提高企業安全生產管理水平,并做好記錄。
2.應進一步完善安全生產管理制度,特別是完善臨時用電安全制度、安全用電管理制度,并對提供臨時用電設備上鎖,針對外來生產經營單位臨時用電要及時跟蹤、檢查,確定無生產安全事故隱患的前提下,才準送電,并做好檢查記錄。
十二、事故責任單位和個人的處理建議
本次事故釀成了血的教訓,造成了無法挽回的損失,在事故單位和社會上造成了不良的影響。為了懲戒事故責任者,警示他人,防止類似事故的再次發生,根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規規定,對本次事故的責任單位、相關單位和責任人作出如下處理建議:
(一)炫音舞臺公司
1.音響燈光安裝單位炫音舞臺公司未認真落實安全生產主體責任,對作業現場監管不到位,未認真落實安全隱患排查并及時消除安全隱患,未能及時制止員工違反操作規程進行接線行為,對事故發生負有責任;事故發生后,炫音舞臺公司積極、主動、妥善處理好善后工作,同時積極主動配合生產安全事故調查。根據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條:“發生生產安全事故,對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外,由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款:(一)發生一般事故的,處二十萬元以上五十萬元以下的罰款;”,由區安監局對炫音舞臺公司處以23萬元罰款。
2.郭某友(死者)安全意識淡薄,忽視警告,違章作業,明知在鋁支架帶電的情況下,自行穿過間距不超過50cm的位置,準備走到鋁支架后面拔掉燈光線插頭時,手、胸前貼著帶電的鋁支架,后背靠著LED大屏幕金屬邊,形成電回路的狀態,導致觸電事故的發生,對事故的發生負有直接責任,鑒其已經死亡,不予追究。
3.炫音舞臺公司的負責人曾某春,作為此項目安裝單位的主要負責人,未能依法履行企業的安全生產管理職責,對此起事故負有責任。根據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條:“生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責,導致發生生產安全事故的,由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款:(一)發生一般事故的,處上一年年收入百分之三十的罰款;”。由區安監局對炫音舞臺公司的主要負責人曾某春(2015年年收入1.28萬元)處以人民幣0.384萬元的罰款處理。
(二)快思圖公司
快思圖公司在作業現場未盡到組織、協調、管理職責,至觸電事故發生前,未及時有效對臨時用電排查安全隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條:“生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責:......(五)檢查本單位的安全生產狀況,及時排查生產安全事故隱患,提出改進安全生產管理的建議;(六)制止和糾正違章指揮、強令冒險作業、違反操作規程的行為;”,由快思圖公司依據公司的規章制度給予項目專員楊某、項目經理馬某瑛等相關人員予以處理,并把處理情況報越秀區安全監管局。
(三)廣州大廈
廣州大廈未嚴格執行安全生產管理制度,未做好臨時用電安全措施,至觸電事故發生前,未及時有效對排查臨時用電的安全隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條:“生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責:......(五)檢查本單位的安全生產狀況,及時排查生產安全事故隱患,提出改進安全生產管理的建議;(六)制止和糾正違章指揮、強令冒險作業、違反操作規程的行為;”,由廣州大廈依據公司的規章制度給予廣州大廈工程部運行部副經理鄧某東、廣州大廈保安部總監陳某文、廣州大廈工程部總監王某元、廣州大廈副總經理余某平等相關人員予以處理,并把處理情況報越秀區安全監管局。