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越秀區文德北路174號“10?8”物體打擊事故調查報告書

  
評論: 更新日期:2023年03月30日

2017年10月8日下午15時30分許,2名施工工人在越秀區文德北路174號文物總店北塔進行排水管道更換的過程中發生物體打擊事故,造成1死1輕傷。事故發生后,區委、區政府領導十分重視,根據國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)及市政府《廣州市生產安全事故報告和調查處理規定》(穗府辦〔2013〕5號)的規定,成立由區政府辦、區監察局、區人社局、區房管局、區建設水務局、區安監局、區公安分局、區總工會、大塘街道辦事處組成,并邀請區檢察院參加的事故調查組。事故調查組經調查取證,現已查明了事故發生原因,提出了處理意見及防范措施,形成調查報告。

一、企業基本情況

(一)委托方(甲方):

廣州東華物業管理有限公司(有限責任公司,下稱“東華物業公司”),統一社會信用代碼914401011906806404,住所:廣州市越秀區寺右新馬路168號第三層80號鋪,法人代表:陳某,注冊資本:壹仟萬元整,營業期限:1987年5月7日至長期。

(二)施工方(乙方):

廣州市雅欣清潔服務有限公司(下稱“雅欣清潔公司”),有限責任公司(責任人投資或控股),住所:廣州市天河區水蔭一橫路沙河頂永福村菜寮24-2號(本住所限寫字樓功能),注冊號:440106000647320,法人:溫某順,注冊資本:貳佰萬元整,營業期限:2004年9月15日至長期。

經營范圍:建筑物清潔服務;生活清洗、消毒服務;防蟲滅鼠服務;運輸設備清洗、消毒服務(汽車清洗除外);消防設施工程專業承包;建筑物自來水系統安裝服務;建筑物排水系統安裝服務;建筑物空調設備、通風設備系統安裝服務;建筑鋼結構、預制構件工程安裝服務;建筑幕墻工程專業承包;建筑工程后期裝飾、裝修和清理;室內裝飾、裝修;建筑結構加固補強;建筑結構防水補漏;清潔用品批發;園林綠化工程服務;綠化管理、養護、病蟲防治服務;物業管理;管道工程施工服務(輸油、輸氣、輸水管道工程);管道設施安裝服務(輸油、輸氣、輸水管道安裝)。

(三)相關人員:

1、溫某順:男,51歲,身份證號:45252719660905XXXX,工作單位:廣州市雅欣清潔服務有限公司,職務:法定代表人。

2、李某昌:男,31歲,身份證號:45092219860329XXXX,工作單位:廣州市雅欣清潔服務有限公司,職務:股東(負責公司內勤、管理等工作)。

3、方某興:男,48歲,身份證號:42282519690321XXXX,工作單位:廣州市雅欣清潔服務有限公司,職務:現場管理。

4、溫某培:男,23歲,身份證號:45092219941001XXXX,工作單位:廣州市雅欣清潔服務有限公司,職務:雜工。

5、劉某常:男,42歲,身份證號:43250319750713XXXX,工作單位:廣州市雅欣清潔服務有限公司,職務:雜工。

6、謝某榮:男,47歲,身份證號:44010619700525XXXX,工作單位:廣州東華物業管理有限公司,職務:督導部經理(負責東華物業日常監督指導工作)。

7、李某民:男,38歲,身份證號:41072419791228XXXX,工作單位:廣州東華物業管理有限公司,職務:文物總店大樓物業管理處主任。

8、盧某年:男,52歲,身份證號:41290219651230XXXX,工作單位:廣州東華物業管理有限公司,職務:電工(現場日常監管工作人員)。

(四)基本概況:

廣州越秀區文德北路174號(文物總店大樓),始建于1981年,24層高(約72m),其中1-4層為商場商鋪;5-24層為商住民居,分為北塔、南塔兩棟,東華物業公司負責該幢大樓的物業管理。

東華物業公司日常管理發現該樓宇外墻的舊排水管老舊,銹蝕程度嚴重,隨時有脫落的危險,存在重大安全隱患。該幢大樓三分之二以上業主同意更換排水管,業主集資后由廣州東華物業管理有限公司于2017年7月與雅欣清潔公司簽訂《文物總店北塔排水管更換工程承攬合同》,承攬方式是合同總價包干,工程總程價(含稅)726859.28元,工程期限為60天。雅欣清潔公司簽訂合同后,于2017年8月6日開始進場施工。

二、事故類別:物體打擊

三、事故性質:生產安全事故

四、事故級別: 一般事故

五、傷亡人員基本信息:

1、黃某國(死亡,未持有特種作業操作證):男,漢族,1967年7月21日,身份證號碼:44082219670721XXXX,身份證住址:廣東省廉江市石角鎮白墳腳村63號。

2、劉某常(輕傷):男,漢族,1975年7月13日,身份證號:43250319750713XXXX,身份證住址:湖南省漣源市茅塘鎮久施村劉家坳組。

六、本次事故損失工作日總數:6015工作日

七、本次事故經濟損失:約82萬元

八、事故現場勘驗情況

(一)事故發生地點:廣州市越秀區文德北路174號廣州文物總店北塔西面6層施工平臺(5樓層平臺搭建簡易棚頂)。

(二)現場勘查情況

1、廣州文物總店北塔呈“工”字型,在西面6層外凹處(5層簡易棚頂)搭建有施工平臺(約為3.5×3.5m),用于本次項目排水管的拆除、安裝施工。大樓4層夾層至24層凹處設置有防護安全立網。

2、北塔西面外凹處,沿樓宇外墻敷設有排水管道、燃氣管道。該處外墻新建的三條PVC立管(排氣、排廚房污水、排糞)已完成,部分新橫管已連接至各層住戶排水污出口。

3、舊排水管裝設在大樓凹處外墻南北兩端,均為兩條管道,管材為DN160(5-13層)、DN100(14-24層)的鑄鐵金屬管,以U型的金屬支架(卡管)固定在外墻。

4、掉落的為北塔西面北端的其中一條舊排水管,管道8-21層部分已掉落至6層施工平臺。掉落的管道斷裂成多節,最長一段約9m、管道斜靠于外墻、局部已穿透平臺至5層,其余斷裂管道多為1-1.5m,散落在平臺上。

5、外墻的管道金屬支架(卡管)部分整體脫離、部分斷裂變形。外墻現有的四條舊排水管整體及固定支架銹蝕程度均較為嚴重。

6、六層的施工平臺現場有一臺吊籃(雄宇重工,型號為ZLP630,最大承載630kg,升降速度9.3m/min)。

7、七層空中處(懸掛),一臺電焊機以繩纜捆綁垂吊靠在外墻(用于切割管道施工);外墻垂吊有多條安全繩纜(用于運吊施工材料)。垂吊設施、設備固定點均位于24層頂樓天臺。

8、排水管道掉落過程多處撞擊大樓外墻的民居窗臺、空調室外機等,致使大量金屬塊件、木板、鐵絲網等散落在6層施工平臺。

九、事故經過及搶救、善后情況

(一)事故詳細經過

雅欣清潔公司與東華物業公司簽訂合同后,于2017年8月5日開始準備進場施工,東華物業公司也安排該公司電工盧某年在施工現場進行日常監管工作。

在施工之前,雅欣清潔公司的法人代表溫某順和股東李某昌到施工作業現場勘查后,回到雅潔清潔公司辦公室與黃某康、方某興等四人口頭上商定了施工方案,施工作業前雅欣清潔公司再次口頭商定了施工方案,方案如下:①首先拆掉外墻的舊排氣管,在舊排氣管的位置垂直安裝三條新的立管(排氣管、排水管、排污管,PVC材質,DN160);②三條新立管安裝好后,在6層平臺對接舊的排水、排污立管,對接方法為在原來DN160的舊管道上用切割機開孔,自新立管接入一條DN110的新PVC橫管至舊管道中,確保新舊立管都能有效排水,減少對大樓居民生活的影響;③利用吊籠,從24層開始逐層拆舊管道(立管、橫管),每拆一層舊管便自新立管引一條DN110的新PVC橫管至該層用戶排水出口;④重復以上工序,一天約完成三層樓的舊排水管拆卸和新PVC管安裝。

8月5日,雅欣清潔公司在施工作業前對員工進行了施工入場前安全教育并做記錄,安全教育主講人方某興,受教育人有李某凡、黃某康、劉某常、黃某國、溫某培等5人。進場后,8月6日至9月17日,雅欣清潔公司前期先進行的是文物總店北塔東面排水管更換工程,參與東面排水管更換工作的人員主要有黃某康、劉某常、溫某培,黃某國有時也來幫忙。

9月20日,雅欣清潔公司開始對西面的排水管進行更換工程,由黃某國、劉某常、溫某培三人施工。黃某國負責在吊籠上對舊排水管道的拆除、新管道的安裝工作;劉某常負責在24層樓頂控制電動葫蘆運吊施工材料,控制垂吊用于施工的電焊機;溫某培負責在4層夾層清理拆除下來的舊管。

西面排水管更換工程主要由黃某國施工,在施工的過程中,黃某國沒有按原來口頭商定的施工方案實施,他先拆除了舊排氣管,在舊排氣管的位置安裝三條新的PVC管道,然后在6層平臺將新管污水引到舊排水管。9月29至30日,黃某國開始從上而下逐層拆除舊橫管(用戶出水口到舊排水管段),同時從新排水管引一條DN110的新PVC橫管至該層用戶排水出口。因新立PVC管引流至舊排水管的排污口堵塞,10月2日許,黃某國將6層平臺的舊排水管底部約80cm管道截去,并套上大的PVC管。

10月8日上午,黃某國從10樓左右開始拆舊排水管橫管、接新PVC橫管,劉某常從24樓樓頂運吊施工材料、還負責將拆下的舊排水管放到6樓施工平臺,溫某培負責將舊排水管拉到4樓夾層平臺,至12點下班前黃某國完成至8樓的拆舊橫管、接新PVC橫管的作業。

下午14時許,黃某國、劉某常、溫某培三人在6樓的平臺上開始清理平臺上的雜物、碎片。3點5分許,黃某國發現6樓舊排水管道有污水溢出,管道堵塞,黃某國用手拿棍子從彎頭捅進去,清理數分鐘后,管道仍然堵塞,黃某國用隨身攜帶的鐵錘敲打堵塞舊排水管,欲利用振動原理把堵塞的污物振動下去,敲擊過程中,上方(21層至8層)舊排水管突然掉落,掉落的管道及其他被撞擊松脫的物件頃刻掉落至6層平臺,黃某國被突然脫落的舊排水管砸中頭部倒在平臺內,穿過被管道砸穿的6樓作業平臺并懸掛在5樓樓頂部,劉某常被砸到頭和腳部、摔倒在地,溫某培聽到落物聲響,抓住繩索往上爬,沒有受傷。

事故發生后,劉某常受傷倒地后自行爬起,交待溫某培撥打120報警,并通知溫某順。劉某常因擔心脫落管道砸到380V的電纜,隨即坐電梯至24層,把施工用電總閘關閉。溫某培立即返回6樓平臺對黃某國進行施救,因外墻燃氣管道被砸損壞導致泄漏,馬上從梯子爬到4樓平臺撥打120、110、119等報警。

同時,東華物業公司文物總店大樓管理處負責人李某民,接到現場監管人員盧某年電話得知事故發生,立即趕到事故現場。交待其他物業人員報警、封鎖現場,并安排劉某常、溫某培兩人離開現場。

事故發生幾分鐘后,120及其他相關救援單位相繼到了現場,經醫護人員判定,黃某國已當場死亡,也對劉某常進行應急處理后送至中山醫院第一附屬醫院(經診治后當天即出院)。

(二)救援情況

事故發生后,越秀區安監局、區建設水務局、區房管局、大塘派出所、大塘街道辦事處等相關單位接到報告后馬上趕赴現場,進行現場查勘,對相關見證人、作業人員、相關單位負責人員進行了調查,收集有關資料,并做好家屬的安撫工作,并責成雅欣清潔公司等相關單位和個人做好事故善后處理工作。

(三)善后工作

區政府立即組織建設、房管等相關部門對事故發生現場進行排險工作;雅欣清潔公司積極配合完成善后工作,在事故發生后的48小時內與死者家屬達成了賠償協議,并已將賠償金(75萬元)交到家屬方。

十、事故原因分析及事故性質認定

根據中華人民共和國國家標準《企業職工傷亡事故調查分析規則》(GB6442-86)的有關規定,對本次事故分析如下:

(一)事故分析

1、受傷部位:顱腦、頸部

2、受傷性質:沖擊傷

3、起因物:其他

4、致害物:金屬件

5、傷害方式:落下物

6、不安全行為:操作錯誤、忽視安全、忽視警告

7、不安全狀態:工件緊固不牢

(二)事故原因

1、直接原因

黃某國(死者)安全意識淡薄,在進行拆除舊排水管道施工作業時,違反操作規程,未自上而下拆除立管,在舊排水管底部拆除了部分(約80cm)管道,且并未排除舊排水管老舊、管體及固定支架銹蝕程度嚴重存在安全隱患的情況下,在排水管發生堵塞時,用隨身攜帶的鐵錘敲打堵塞管道的過程中,造成上方舊立管道突然脫落,砸中黃某國和劉某常的身體,導致事故的發生。

2、間接原因

(1)雅欣清潔公司未認真落實安全生產主體責任,對施工現場安全監管不到位,未認真落實安全隱患排查并及時消除安全隱患,未能及時檢查作業現場的安全生產工作,未做好安全措施的情況下施工作業人員盲目施工。

(2)雅欣清潔公司安全教育不完善。未對臨時聘用施工作業人員進行安全技術交底,未向施工作業人員告知作業場所存在的危險因素,未保證施工作業人員具備必要的安全知識和安全意識的情況下進行施工作業。

(3)雅欣清潔公司管理不到位,未根據施工現場編制施工組織設計或安全專項施工方案,且臨時聘用無特種作業操作證人員(黃某國)進行高空作業。

(三)事故性質認定

事故性質認定:本次事故為生產安全責任事故。

十一、預防事故重復發生的措施

針對本次事故,責成雅欣清潔公司采取如下整改措施:

1、按照“四不放過”的原則,對施工人員進行“舉一反三”的安全警示教育,吸取事故教訓,切實提高單位的安全生產管理水平,防范類似事故發生。

2、施工前應針對工程實際情況,編制施工組織方案或安全專項施工方案、制定有效安全對策措施。

3、應建立、健全本單位安全生產責任制;建立臨時聘用人員的各項管理規章制度,組織制定和完善本單位安全生產規章制度和操作規程;組織制定并實施安全生產教育和培訓計劃,并對施工現場的作業人員做好三級安全教育和安全交底工作,并做有記錄;督促、檢查本單位的安全生產工作,組織制定并實施本單位的生產安全事故應急救援預案。

4、應進一步加強對施工現場的安全管理,認真落實安全隱患排查并及時消除安全隱患,對臨時聘用的施工人員應嚴格審核崗位需要的特種作業操作證,及時發現并糾正施工作業人員的違規作業行為,督促施工作業人員嚴格執行安全生產規章制度和安全操作規程。

十二、事故相關單位和相關責任人的處理建議

本次事故釀成了血的教訓,造成了無法挽回的損失,在事故單位和社會上造成了不良的影響。為了懲戒事故責任者,警示他人,防止類似事故的再次發生,根據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規規定,對本次事故發生單位以及相關責任人作出如下處理建議:

(一)黃某國(死者)安全意識淡薄,在進行拆除舊排水管道施工作業時,違反操作規程,未自上而下拆除立管,在舊排水管底部拆除了部分(約80cm)管道,且并未排除舊排水管老舊、管體及固定支架銹蝕程度嚴重存在安全隱患的情況下,在排水管發生堵塞時,用隨身攜帶的鐵錘敲打堵塞管道的過程中,上方舊立管道突然脫落,砸中黃某國和劉某常,導致事故的發生,對事故的發生負有直接責任,鑒其已經死亡,不予追究。

(二)雅欣清潔公司未認真落實安全生產主體責任,對作業現場監管不到位,未認真落實安全隱患排查并及時消除安全隱患,未能及時制止員工違反操作規程進行施工作業,對事故發生負有責任;事故發生后,雅欣清潔公司積極、主動、妥善處理好善后工作,同時積極主動配合生產安全事故調查;由區安監局根據《安全生產法》等相關法律法規對雅欣清潔公司進行行政處罰。

(三)雅欣清潔公司的負責人溫某順,作為此項目施工單位的主要負責人,未能依法履行企業的安全生產管理職責,對此起事故負有責任;由區安監局根據《安全生產法》等法律法規對雅欣清潔公司的負責人溫某順進行行政處罰。

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